INTRODUCCIÓN A LA PROBLEMÁTICA DE LA PSICOSIS EN PSICOANÁLISIS

Asistimos en la actualidad, respecto a la enfermedad mental, a una hegemonía del enfoque médico, organicista. En la práctica, esto quiere decir que la enfermedad mental es a menudo considerada como una enfermedad orgánica más. La sucesión histórica de los términos siguientes basta para ponerlo de manifiesto: locura, alienación, enfermedad mental. Existe un esfuerzo para absorber la dimensión humana de la locura en el registro de lo puramente médico y orgánico. De ello se desprende una concepción deficitaria de la locura.

BLADE RUNNER, 1982, RIDLEY SCOTT.

Dos han sido, tradicionalmente, las posiciones teóricas sobre la cuestión: los organicistas, que se apoyan en el discurso médico, y los psicogenetistas, que se apoyan más bien en la tradición filosófica y humanista.

En su obra titulada Historia de la locura en la época clásica, Michel Foucault desarrolla la tesis según la cual, desde la antigüedad, la locura ha sido considerada como lo otro de la razón. Razón y locura han sostenido por largo tiempo una dialéctica entre ellas, asimétrica pero complementaria. Se trata de una dialéctica que condensaba en su seno un gran número de los enigmas de la humanidad.

Ahora bien, la emergencia de la psiquiatría como disciplina autónoma produce una patologización de la dimensión de la locura: Foucault muestra cómo la oposición entre lo normal y lo patológico es una prolongación de aquella primera oposición entre locura y razón, pero elaborada esta vez a partir de las categorías de la medicina.

La glorificación de la razón promovida por el espíritu de la ilustración produjo una transformación en la homeostasis que sostenía el binomio razón-locura. Un desequilibrio progresivo va a instalarse entre las dos. Con Descartes, el imperio de la razón acaba excluyendo al otro de la razón al exterior del sujeto: esta es la base sobre la que el alienismo y la psiquiatría van a erigir sus edificios nosográficos. Todos los esfuerzos que apuntaban a arrancar la locura de la razón han dado lugar a su encierro, su segregación y su tratamiento al tiempo que resituaban su esencia en el marco de la enfermedad.

Como se sabe, el siglo XVIII conoció “el gran encierro” de todos los sujetos que perturbaban el orden social (locos, mendigos, prostitutas, etc., mezclados sin criterio alguno).

A finales del siglo XVIII un movimiento filántropo con Philippe Pinel a la cabeza luchaba por una humanización de la locura, reclamando para ella un tratamiento específico en lugares creados ad hoc: los asilos. Se trata del famoso “gesto liberador” de Pinel y de la promoción del llamado “tratamiento moral” para los locos.

Recordemos en fin los descubrimientos anatomopatológicos de Bayle sobre la aracnoiditis crónica, que hacia mediados del siglo XIX inaugurarían la medicalización de la locura. Esta última sería remplazada por la enfermedad mental.

Recordaré ahora brevemente cómo el psicoanálisis fue llevado a tomar parte en este debate sobre la locura. Su descubrimiento inicial, Freud lo realizó gracias a las histéricas y no a los locos (en el sentido de enfermos mentales). En efecto, los síntomas presentados por estas mujeres histéricas (parálisis motrices, dolores somáticos, etc.) constituían signos que remitían a algo de ellas mismas, algo de su ser más íntimo que ellas en cierto modo desconocían. Sin embargo, no por ello su problemática era menos real o invalidante. Como ustedes saben, en lugar de encerrar o de medicalizar a estas locas del mundo moderno que son las histéricas, Freud se puso a escucharlas. Y descubrió entonces dos cosas:

1)      Al escucharlas, otra modalidad de tratamiento iba tomando forma, modalidad aparentemente inédita, aunque en realidad sea tan antigua como el mundo: el tratamiento por la palabra.

2)      Al seguir escuchándolas, otra realidad, otra escena se iba dibujando y tomando consistencia. La constatación de que el síntoma era sensible a la acción de la palabra y a la interpretación produce una puesta al desnudo de otra dimensión, de una realidad escondida que Freud llama inconsciente.

Ahora bien, la locura de estas mujeres no tiene nada que ver con la enfermedad mental. Se trata más bien de la locura que habita a todo ser hablante, llamémosla la psicopatología de la vida cotidiana. Y es que, efectivamente, el psicoanálisis, en sus comienzos, no se ocupaba directamente de los enfermos mentales. Freud había percibido que los enfermos mentales también se las veían con el inconsciente, pero este inconsciente no se plegaba, como el del neurótico, al manejo de la cura analítica.

Para los neuróticos, el tratamiento analítico puede tener lugar. En este caso, hay a disposición del psicoanalista una cierta cantidad de libido que circula, que es susceptible de transferirse hacia objetos (y en consecuencia hacia personas) que le son exteriores: es lo que llamamos transferencia. El psicoanalista se sirve de la transferencia para hacer avanzar la cura.

Por el contrario, en el caso de la enfermedad mental propiamente dicha, a saber, en las psicosis, la libido está sustraída de los objetos (y por tanto de las personas). Ella no circula, quedando confinada en el interior del sujeto. Este hecho convierte a estas patologías en prácticamente inaccesibles a la terapia psicoanalítica. Sin embargo, Freud mantenía la validez de su descubrimiento para la totalidad de los seres humanos. En la psicosis, el inconsciente se sustrae a la dialéctica de la palabra y de la interpretación, pero no por ello deja de existir. El inconsciente es constitutivo del ser humano en tanto en cuanto habla.

Ahora bien, hay un caso de psicosis al cual Freud prestó una gran atención: se trata del célebre caso del presidente Schreber, caso particular por varias razones. Schreber era un jurista de alto nivel: era presidente de la corte de apelaciones de Dresde. A los 50 años, cae en un estado depresivo grave con síntomas hipocondríacos y se hace tratar por el profesor Fleschig, uno de los psiquiatras más eminentes de la época. A continuación, Schreber desarrollará un estado delirante de gran intensidad y será internado por varios años. Publicará un libro en el que explica lo que le pasó: Memorias de un neurópata. En la introducción del libro, Schreber decía que su testimonio resultaría útil a la ciencia futura. No se equivocó. Freud no conoció a Schreber pero leyó su libro. ¡Vaya si lo leyó!

Por un lado, entonces, Freud confiesa disponer de escasos medios terapéuticos para tratar la psicosis, pero, por otro lado, se interesa en ella concienzudamente. ¿Por qué? Pues bien, porque  va a darse cuenta de que la psicosis desvela, pone al desnudo de cierta manera (a cielo abierto, dirá Lacan), las bases sobre las que él fundaba el descubrimiento mismo del psicoanálisis, a saber, el inconsciente. Lo que asombra a Freud es que los psicóticos tienen la particularidad de revelar lo que los neuróticos guardan en secreto. Ellos enseñan algo sobre la estructura del psiquismo. Los neuróticos enseñan a Freud el modo de funcionamiento, la dinámica del inconsciente. Los psicóticos, por su parte, le enseñan lo que el inconsciente es realmente, es decir, su estructura.

Freud observa que el psicótico, el paranoico en particular, dice siempre lo que quiere. Esto quiere decir que el paranoico no se somete a la regla fundamental del dispositivo analítico: la asociación libre, la cual es también su condición de posibilidad. Se trata del hecho de que uno se pone a hablar, se deja llevar por lo que dice y a partir de un momento dado uno pierde el control de lo que dice: es la lógica interna del inconsciente la que toma el control sobre la voluntad consciente del sujeto. Pues bien, el paranoico no pierde el control. No. Él permanece dueño de la situación: él es el amo del lenguaje, dice Lacan.

Con el sujeto neurótico, el psicoanalista se pone a escuchar, a escuchar la queja, claro, pero también a escuchar y deducir el sujeto que se enuncia en la queja misma. Sin embargo, lo que viene al primer plano con el psicótico es la vertiente de la lectura, a saber que el inconsciente se presenta como una lógica que se puede leer de entrada (el psicótico testimonia, en cierto sentido). ¿Qué es entonces lo que Freud deduce de la lectura de este libro? Una confirmación de la teoría psicoanalítica.

Retengamos entonces, por una parte, que el psicótico es el amo del lenguaje, y por otra que él es, de un modo digamos natural, un profesor del saber inconsciente. Evoquemos ahora rápidamente lo que vino después de Freud. En síntesis, podemos distinguir dos vertientes. Por un lado está la vertiente del psicoanálisis post-freudiano. Su particularidad reside en el hecho de ser una rama del psicoanálisis que se centró progresivamente en estudiar la estructura y el funcionamiento del yo en detrimento del inconsciente y su lógica. De ello se desprendió una orientación terapéutica que, en lugar de apuntar al desciframiento del inconsciente, se ha orientado cada vez más hacia la adaptación y la reeducación del yo.

Por otro lado, tenemos a la psiquiatría contemporánea a Freud, representada por Eugen Bleuler. Bleuler escribió un tratado sobre la esquizofrenia que marcó la historia de la psiquiatría, y en el cual utiliza los mecanismos de funcionamiento del inconsciente descritos por Freud, pero dejando de lado la teoría de la sexualidad. De él se desprende una terapéutica muy centrada en las funciones cognitivas y su asociación/disociación, pero que deja de lado la dimensión de la libido y la pulsión.

Después vino Lacan. Ahora bien, respecto a la psicosis, Lacan tenía una ventaja en relación a Freud. Y es que Lacan era psiquiatra. La puerta de entrada al psicoanálisis para Freud fue la neurosis, mientras que para Lacan fue la psicosis. A continuación voy a introducir algunos puntos de referencia y de orientación general respecto a la cuestión de la psicosis en la enseñanza de Lacan.

Primero, el problema de la psicosis debe ser considerado a partir de una concepción del ser humano en su condición de ser hablante. Desde este punto de vista, el hombre ha de vérselas con la locura de entrada, como lo decíamos hace un momento. Con su propia locura, digamos. La locura es un aspecto constitutivo del ser humano. Esto quiere decir que “ella es vivida enteramente en el registro del sentido” (Lacan). El fenómeno de la locura no es separable del problema de la significación del ser en general, es decir del lenguaje. La psicosis es el modo de ser que más pone en evidencia que el lenguaje es una gangrena, un parásito que vuelve loco al hombre. Es por el sesgo del lenguaje, como consecuencia del hecho de que él es un ser tejido por el lenguaje, que el hombre se ve llevado a alienarse a identificaciones que pueden ocasionalmente petrificar su ser, dejarlo presa de significaciones a las cuales queda adherido sin mediación. Puede quedar atrapado en ellas con un profundo desconocimiento y verse llevado a tomarse realmente por quien cree ser. “Conviene observar que si un hombre que se cree un rey está loco, un rey que se cree un rey no lo está menos” (Lacan).

Lacan afirma así que el hombre siempre tiene que vérselas con la locura, “pues el riesgo de la locura se mide según la atracción que ejercen en él las identificaciones en las que él compromete al mismo tiempo su verdad y su ser”. “Lejos de que la locura sea el hecho contingente de las fragilidades de su organismo, ella es la virtualidad permanente de una falla abierta en su esencia [del hombre]”.

Mientras que Henri Ey -eminente psiquiatra contemporáneo de Lacan- había definido a las enfermedades mentales como insultos y trabas a la libertad, Lacan sostenía que la locura era la más fiel compañera del hombre, que seguía sus movimientos como una sombra. Desde cierto punto de vista, el ser hablante está loco por definición, en la medida en que está alienado a ciertos significantes a los que se identifica.

Ahora bien, precisemos de entrada que, si bien todos los hombres están locos, no lo están todos de la misma manera. Podemos decir que existe, por un lado, la locura común a todos, y, por otro lado, lo que se llama la psicosis, que toma formas distintas que la clínica aprehende bajo los nombres de esquizofrenia, paranoia y melancolía.

La psicosis es una modalidad de respuesta a las cuestiones fundamentales que conciernen a nuestro ser: la vida, la muerte, nuestro modo de ser en el mundo, nuestra condición de ser sexuados (ser hombre o mujer). Según Freud, existen tres modos de responder (tres mecanismos psíquicos), modos que determinan tres maneras de tomar posición frente a estas cuestiones que Freud va a llamar neurosis, psicosis y perversión. Ahora bien, estas cuestiones le son planteadas al hombre por mediación de su inconsciente, el cual no es un saco cerrado y estático lleno de recuerdos reprimidos y condenados al ostracismo. Se trata más bien de algo dinámico. El inconsciente es sencillamente ese medio vital que está hecho, compuesto, constituido por el discurso que nos rodea desde antes incluso de nuestro nacimiento, ese discurso que nos condiciona por toda una serie de significantes a los cuales nos identificamos, discurso que es a la vez personal y particular a cada uno, como también colectivo y general. Lacan condensa todo ello en una fórmula muy simple: “El inconsciente es el discurso del Otro”. Y la condición del sujeto, añade, depende de lo que discurre en el Otro.

¿Qué quiere decir esto? Pues bien, esto quiere decir que todo ser humano es, ciertamente, una persona, un individuo, pero también un sujeto. Un sujeto del inconsciente, en el sentido de estar también sujeto al inconsciente en tanto discurso del Otro. El sujeto del inconsciente es entonces él mismo un efecto del universo simbólico en el que él está sumergido desde antes incluso de nacer (por ejemplo él tiene a menudo ya un nombre antes de nacer!). He aquí, entonces, el binomio fundamental constitutivo del ser humano: el sujeto y el Otro.

¿Pero cómo se aplica todo esto a la psicosis? Pues bien, para empezar digamos que todo esto va en el sentido contrario de lo que piensa la psiquiatría biologicista sobre la psicosis, a saber que se trata de un ser preso de un déficit cognitivo, víctima de una disociación de funciones. Si ustedes cogen el texto de Schreber, o tantos otros ejemplos de psicóticos, se dan cuenta enseguida de que para nada se trata de deficitarios. Al contrario, Schreber pone a la luz la pertinencia de las categorías forjadas por Freud. Revela verdaderamente la estructura del inconsciente, nos da a leer su lógica. El psicótico nos revela con su delirio cómo está articulado ese saber que llamamos inconsciente, saber “presente para todos y cerrado para cada uno” (Lacan). El inconsciente es un saber que el sujeto no sabe que sabe, dice también Lacan.

Mientras que frente a su paciente psicótico el psiquiatra tiende a desplegar su arsenal farmacológico y a inculcarle el comportamiento adecuado, el psicoanalista se pone primero en una actitud de aprendizaje. Del psicótico el psicoanalista se hace primero el escriba, o el secretario (“secretario del alienado”, decía Lacan). Es una tarea necesaria para ayudar al psicótico a hacer frente a su Otro, a orientarse frente a él, al tiempo que lo sitúa, haciendo del Otro una suerte de cartografía. Y es que el Otro del psicótico no es un Otro amable y bien educado, sino que toma más bien un cariz de perseguidor feroz y cruel.

Para dar una idea aún más precisa de lo que es el Otro, digamos que es la atmósfera del sujeto. Un sujeto no es concebible sin ese Otro que es su atmósfera. Se trata de una atmósfera que está hecha de sentido, de verdad y de deseo. Y, en el mejor de los casos, también de apoyo, de sostén. Ahora bien, es entrando en esta atmósfera del sujeto hecha de sentido, de verdad y de deseo, que un analista tiene la posibilidad de encontrar un lugar que no sea sólo el de cuidador o de terapeuta, sino más bien el lugar de partenaire del sujeto (partenaire en el sentido de compañero, de aquél con el que el sujeto juega su partida).

Tomemos como ejemplo a un sujeto neurótico que sufre de sus síntomas. El analista, que es introducido en la atmósfera del sujeto por el sujeto mismo (es lo que llamamos demanda), se presta a dar su voz, a dar su presencia para encarnar esta atmósfera del sujeto, encarnar su inconsciente, para lograr así situar las cuestiones fundamentales del sujeto, cuestiones a las cuales los síntomas son ya respuestas. Observen entonces que en la neurosis, el binomio sujeto-Otro que evocábamos más arriba está caracterizado por lo siguiente: el sujeto está afectado por un menos: él sufre, no puede, no está a la altura, le falta algo, no es capaz de hablar, está inhibido, etc.  Pongan todo eso del lado del menos, del lado del sujeto. Correlativamente, el Otro está afectado por un más: tiene todos los derechos, sabe lo que pasa y lo que hace falta, tiene siempre razón, etc.  En este caso, el sujeto se dirige al Otro para demandarle algo, puesto que él supone que el Otro tiene lo que a él le falta.

Pues bien, para el sujeto psicótico podemos decir que el binomio sujeto-Otro está atravesado por una dialéctica inversa: aquí es el Otro el que está afectado por un menos, mientras que el sujeto está afectado por un más. En el caso de la psicosis, no es el sujeto el que está enfermo – ¡Lacan llegó a decir que el psicótico es el único normal! No. En el caso de la psicosis, es el Otro el que está enfermo, el que persigue al sujeto, el que está afectado por una falta, lo cual confiere una especie de glotonería al Otro con respecto al sujeto: éste último tiene lo que al Otro le falta. En consecuencia, aquí es el Otro el que hace sufrir al sujeto y el que es responsable de todas sus desgracias. Ustedes pueden observar fácilmente que la dinámica se invierte en este caso: aquí es el Otro el que se dirige al sujeto, el que lo provoca y lo interpela para sonsacarle lo que a él le falta. Es como si la atmósfera en la que vive el sujeto estuviera intoxicada, polucionada. El sujeto está parasitado, contaminado por lo que ocurre en el lugar del Otro. De hecho, es el Otro el que habla, y ocasionalmente el sujeto el que oye su voz. Él podrá decirles, por ejemplo, que la radio habla de él.

He aquí, entonces, lo que el psicoanálisis sostiene respecto del sujeto psicótico. En lugar de etiquetarlo con un déficit, con una falla a nivel de las funciones cognitivas, el psicoanálisis afirma que el sujeto psicótico está, como todo ser hablante, inscrito en el lenguaje, inserto en la atmósfera del discurso: él está también sujeto al inconsciente. Para él también las cuestiones fundamentales se inscriben en el lugar del Otro, lugar en el que yacen su ser y su verdad. Sin embargo, a diferencia del neurótico, el psicótico no es solamente un sujeto del inconsciente. Él está también sujeto al goce (a menudo obsceno) del Otro. Digamos más precisamente que se encuentra a menudo en posición de ser el objeto del goce del Otro, lo cual para nada se parece al placer, sino más bien a lo que Freud llamó “más allá del principio del placer”. El goce es ese displacer que acompaña al ser hablante y del que nunca puede desembarazarse del todo.

Es por esta razón que Lacan decía que hay un goce en todo síntoma. Incluso el neurótico, cuando va a ver a un analista, se da cuenta a partir de un momento dado que abandonar su síntoma es más difícil de lo que creía, porque hay un cierto quantum de goce que se le agarra. El goce puede domesticarse mediante la palabra. Pero para el sujeto psicótico el poder de la palabra muestra sus límites. Digamos que hay, en el caso de la psicosis, una omnipotencia del lenguaje (que viene del Otro), y una fragilidad del poder de la palabra (palabra que el sujeto tiene dificultades para tomar de la buena manera). En la psicosis además, el lugar del Otro, la atmósfera, no es solamente el lugar del ser y de la verdad del sujeto, sino también el lugar de esta potencia monstruosa y obscena que es el goce.

De este modo, con Lacan, podemos definir al sujeto psicótico como un mártir, mártir del inconsciente. Mártir en el sentido de que hay toda una serie de fenómenos y de significaciones que le son impuestos de una manera aplastante. Pero, como lo veíamos más arriba, él es también un doctor, doctor en lógica del inconsciente, de la cual puede, ocasionalmente, testimoniar con un rigor admirable.

A continuación, más allá de estas escuetas referencias teóricas, tratemos de mostrar cuál es la posición que el psicoanálisis propone tomar con el sujeto psicótico. En la época de Freud, se consideraba que la situación del psicótico no se prestaba al dispositivo psicoanalítico: bien porque no había transferencia en absoluto y la libido del sujeto quedaba encerrada en él mismo (configuración frecuente en los casos esquizofreniformes), bien porque la transferencia era tan masiva e incontrolable que era susceptible de producir la precipitación del sujeto en situaciones dramáticas como el pasaje al acto (configuración más frecuente en los casos melancoliformes o en la paranoia).

Comoquiera que sea, hay una maniobra peligrosa que hay que evitar particularmente. Ella consiste en situarse, frente al sujeto psicótico, como aquél que sabe: que sabe acerca de su ser, de su verdad, del sentido de sus síntomas. ¿Por qué? Pues bien, porque se trata de una situación favorable al desencadenamiento, a la eclosión de la psicosis. De ahí la importancia crucial de hacer un diagnóstico preciso antes de realizar interpretación alguna. El sujeto psicótico tiene tendencia a considerar el saber del Otro respecto de él mismo como malintencionado. Ello lo vuelve especialmente proclive al sentimiento de persecución. El mejor lugar a ocupar es el del ignorante, el escriba, el secretario del alienado, aquél que se deja enseñar por la lógica de su discurso. Al mismo tiempo, esto quiere decir ocupar un lugar tercero en relación al psicótico, tercero en el sentido de que no hay que dejarse identificar con el lugar del sujeto supuesto saber (aquél al que el sujeto supone un saber respecto de su síntoma). Éste es el lugar que conviene encarnar en la transferencia con el sujeto neurótico, en la medida en que éste se encuentra en la posición de dirigirse al Otro para realizarle una demanda. Sin embargo, se trata del lugar que hay que evitar ocupar con el sujeto psicótico, puesto que esto lo persigue: el saber del Otro lo persigue. Al ocupar el lugar del secretario del alienado, se trata de permitir al sujeto psicótico una toma de palabra que le permita situarse respecto al Otro con el que tiene que vérselas. Que pueda realizar una cartografía significante del Otro, y, consecuentemente, tomar una posición de enunciación en el discurso que le permita defenderse mejor de la intrusión del Otro. En síntesis, se trata de que pueda situar al Otro para poder así situarse mejor a sí mismo (recuerden que se trata de situar en términos significantes).

Ahora bien, en el interior de la psicosis hay diferencias. El esquizofrénico ha sido más bien abandonado por el Otro. Las palabras toman para él la consistencia de un cuchillo (“trata las palabras como cosas”, decía Freud). Se trata pues, en este caso, de acompañarlo en la tarea de volver a coser, de remendar la atmósfera del Otro y poder así insuflar cierto quantum de vida, de modo tal que tanto el Otro como el sujeto vuelvan a conferir consistencia y puedan al mismo tiempo ser distinguidos entre sí. Se trata también de ayudar al sujeto a tomar distancia respecto del aspecto demasiado real que toma para él el lenguaje: que pueda tratar las palabras como símbolos y no como cosas, si me permiten esta simpleza.

En el caso de la paranoia, nos enfrentamos a un sujeto que, por el contrario, en absoluto ha sido abandonado  por el Otro: es permanentemente asaltado, invadido por un Otro demasiado consistente que le envía signos, le habla, se ríe de él continuamente, etc. El sujeto es así constreñido a interpretar permanentemente los signos del Otro. La maniobra que hay que poner en juego es entonces diferente: se trata más bien de disecar al Otro y sus significaciones, de reducir al mínimo su consistencia y su presencia, de difractarlo ocasionalmente entre varias personas para evitar el riesgo de que sea una sola la que lo encarne. En síntesis, se trata de reducir la amenaza que suponen las significaciones oscuras que el sujeto atribuye a su Otro malintencionado.

Evidentemente, esto son sólo unas pinceladas que necesitarían un desarrollo más preciso que se apoyara en ejemplos clínicos. En cualquier caso, terminaremos diciendo que para que todo esto sea posible, se trata primero de suscitar el encuentro adecuado con el sujeto, sabiendo que, incluso cuando el primer encuentro ha sido logrado, éste deberá ser multiplicado, refractado, desplazado, repetido indefinidamente para que la atmósfera conveniente se implante y sea sostenible.

París, 13-V-2013

Nicolás Landriscini

INTERABIDE-PARIS