La salud mental está de moda. Escuchamos hablar de ella a los políticos, a expertos en la radio o en la televisión, y, esencialmente, a aquel que guste de opinar en cualquier corrillo. La prensa se hace eco de titulares impactantes. Con la noticia de la última matanza escolar en EEUU, José Ramón Ubieto se preguntaba, “¿Qué empuja a un adolescente a matar a otros niños?”. Otro titular reciente en un periódico local rezaba: Nos llegan chavales de 13 años con problemas de consumo de cocaína. Otro más: ¿Por qué cada vez hay más adolescentes en centros psiquiátricos?
Asistimos entonces, nos dicen, a la otra pandemia, que venía fraguándose desde antes de la del Covid y que cada vez es menos silenciosa. Se escucha que los ingresos se multiplican, que las patologías atendidas son más graves, que cada vez se rebaja más la edad de aparición de los trastornos. Así, encontramos en primera plana, diríamos, la mala salud mental que atraviesa nuestra sociedad y que problematiza especialmente a nuestros jóvenes.
Entonces, y para empezar a abordar el tema, podemos decir, que la salud mental es una urgencia de la que ocuparse. Y añadiría otra idea, para el que consulta, aquello por lo que demanda atención, es siempre urgente. Este es un primer punto interesante ¿qué es lo urgente y para quién es urgente?
La urgencia puede tomar diferentes declinaciones según la perspectiva con la que nos acerquemos a ella. Desde la perspectiva médica, acotada al mundo psiquiátrico, la definición de la urgencia englobaría todas aquellas situaciones que se presentan como una crisis aguda imprevista de descompensación psíquica que en muchas ocasiones pone en riesgo la seguridad del paciente o de terceros. Entre las formas de presentación de las urgencias psiquiátricas en adolescentes más comunes encontramos las alteraciones conductuales con arranques de violencia, conductas adictivas descontroladas, abulia y aislamiento marcados, estados de desnutrición en cuadros anoréxicos, ataques de ansiedad aparatosos y en el top del ranking, situaríamos a todos los gestos autolesivos, desde los intentos de suicidio francos hasta las insistentes lesiones autoinfligidas tipo cutting en la piel. Desde la perspectiva psiquiátrica, la intervención supondría diagnosticar, evaluar el riesgo y llevar a cabo maniobras que regresen al paciente a su situación de estabilidad previa, de manera, que se aplaque la crisis en curso y se ponga fin al peligro. Sin embargo, no es de este tipo de urgencia del que quiero hablar esta tarde. Quisiera enfocarme en las urgencias en plural, que es un matiz incluido en el título de este encuentro, porque ese plural da cuenta de la urgencia más particular de todas, la urgencia subjetiva.
Para situar la diferente perspectiva, conviene hacer notar que la psiquiatría diferencia los signos, es decir, los datos positivos que pueden ser objetivados, de los síntomas, en tanto datos del padecer del paciente que son manifestados subjetivamente. Para la psiquiatría los síntomas y signos son agrupados en síndromes que no son patognomónicos de ningún cuadro y solo orientan respecto del estado actual del paciente, escapándosele a la medicina la vertiente del síntoma como significante a través de la cual el sujeto se representa.
Para el psicoanálisis, que es la perspectiva que voy a resaltar, el síntoma es un fenómeno subjetivo que constituye, no ya el signo de una enfermedad, sino la expresión de un conflicto inconsciente. Y no sólo importa el sentido del síntoma, sino que, como dijo Freud, se encuentra en el síntoma una rara satisfacción, que desde el psicoanálisis, se nombra como goce. Sucede que, en la época actual, los adolescentes se hacen representar muy a menudo por un síntoma y frecuentemente observamos en el desarrollo de la adolescencia una especie de epidemia de síntomas que dan identidad.
Ninguna época es fácil de vivir y cada una está atravesada por su momento histórico. Los jóvenes de hoy crecen en una sociedad donde los referentes y las tradiciones han caído, y ya no se cree en las figuras de autoridad; el reclamo de respeto por jóvenes ellos mismos irrespetuosos es un ejemplo. Una época donde la necesidad de control y evaluación masiva fruto de la utopía cientificista del riesgo cero, deriva en que la inseguridad, el miedo y la incertidumbre penetran hasta los más profundo: todo lo que escapa a la programación deviene traumático y el discurso de odio a lo desconocido se viraliza; esta podría ser una forma de entender las conductas de bullying. Una época donde el mercado capitalista con su oferta de satisfacción infinita coloca a los jóvenes como presa fácil de los imperativos de goce y consumo, convirtiéndose ellos mismos en objeto; el auge de la adulación por la imagen es un reflejo de ello.
La edad marca las etapas de la vida, y es bien sabido que la adolescencia remite a los términos de crisis, conflicto, ruptura, riesgo, sin embargo, no marca al sujeto que es, a cualquier edad, en su contexto, responsable de sus actos. Los síntomas, pueden estar perfectamente integrados en la vida y en la forma de desenvolverse de las personas, lo que se muestra en verbalizaciones que homologan los síntomas con la forma de ser de cada cual, por ejemplo, cuando se afirma, “yo soy así”, “es mi personalidad”. Pero, a veces, el síntoma aparece en su vertiente de sufrimiento, como lo que no encaja, como algo que irrumpe en la vida y rompe la homeostasis existente hasta ese momento. Cuando el síntoma hace sufrir, llega un momento, en el que alguien reclama con urgencia que se ponga fin a su manifestación.
En psicoanálisis, llamamos urgencia subjetiva a una crisis de relación con la palabra. El momento de la urgencia subjetiva se presenta como la ruptura de una continuidad y el establecimiento de una discontinuidad. Se produce un estallido, un exceso irrumpe en la escena que hasta ese momento sostenía al sujeto en el mundo y provoca el quiebre discursivo. La urgencia muestra lo insoportable sin mediaciones. Aquel que consulta considera que el padecimiento requiere atención inmediata porque hay una vivencia de ruptura respecto del equilibrio previo, por frágil que fuera, una vivencia de haber llegado a un límite, a un punto de basta ingobernable. Y si seguimos esta formalización lógica, urgencia subjetiva es cualquier pedido de consulta en salud mental, ya que son demandas cuya respuesta no puede ser diferida.
Podemos enlazar el pedido de demanda, con la siguiente cuestión, ¿de quién es la urgencia? Esta es otra particularidad importante, especialmente en la clínica con menores. La urgencia no siempre es del que está identificado como paciente. De hecho, los casos en los que es el propio adolescente el que moviliza a su entorno solicitando una consulta en salud mental son más bien anecdóticos y suelen ser reflejo de un déficit de algún orden a su alrededor.
En general, la derivación a salud mental está promovida por padres, maestros o educadores, es decir, a partir de lo que al referente de ese adolescente le representa un problema, le molesta o le preocupa. Y al mismo tiempo, es habitual que no haya coincidencia entre la preocupación del adulto y la del adolescente.
Se despliegan diferentes escenarios que podríamos a grandes rasgos dividir en tres tipos de presentaciones: Aquella en que el adolescente puede legitimar el malestar del entorno, pero él ubica su fuente de malestar en otro lugar diferente al esgrimido por el adulto. Una segunda presentación en la que, aquello que preocupa al adulto no produce ninguna resonancia en el adolescente, quien siente que no le concierne en absoluto. Y una tercera, que implica que la atribución de lo disfuncional en la persona del adolescente por parte del adulto provoca una reacción de rechazo, que puede expresarse como furia, descrédito o una negativa a colaborar en el proceso de consulta.
Sea cual sea la forma de presentación de la urgencia, para poder atender al adolescente, hay que darle la posibilidad de que se separe del motivo de consulta del otro. El modo de alojar la clínica de la urgencia, y esto es crucial, va a depender de la concepción de sujeto que tenga el profesional que lo recibe. Las motivaciones, o más bien la causa de que alguien se manifieste de una manera u otra, son absolutamente opacas, enigmáticas para el receptor. Para saber de ellas se trata de dar lugar a que el sujeto se manifieste. Cuando hay un enigma respecto a un adolescente, el profesional ha de poner freno a su prisa respecto de su deseo o necesidad de resolver la cuestión.
Frente al no hay tiempo con el que se presentan algunos casos o bien frente a los tiempos que la institución exige, la propuesta es que hay todo el tiempo. El tiempo no es cronológico, sino lógico, de manera que la urgencia no ha de ser entendida como algo que deba tener una solución rápida, lo cual no quiere decir que en algunos casos la intervención no deba ser inmediata. El beneficio de la urgencia es que puede funcionar como resorte, condensando en sí misma una potencialidad, en la medida en que pone al descubierto aspectos que de otro modo quedarían relegados. Es por esta cara de la urgencia por la que Jacques Alain Miller habla, no de un tratamiento de la urgencia, sino de un tratamiento por la urgencia y propone el movimiento que va de la evaluación clínica a la localización subjetiva. Crear ciertas condiciones en una urgencia posibilitan instaurar un tiempo preliminar para que un tratamiento pueda ser posible, movimiento que no es sin la apuesta de que allí hay un sujeto en juego. Hay que desarrollar pericia para lograr que un joven coja el guante cuando se le invita a construir un relato que llegue a relacionar la aparición de la urgencia con los acontecimientos de su vida. Cuando se puede empezar a pesquisar una trama, la urgencia comienza a hacerse propia.
Si conseguimos erigirnos como un referente es posible el pasaje de la urgencia a la emergencia de la palabra. No se apunta a una vuelta a atrás en el tiempo para que todo se restituya tal como funcionaba en el punto anterior a la crisis. Si ha venido la urgencia, que de ella se saque algún provecho. Alojar la urgencia es despertar el enigma de la causa o bien dar un marco a los fenómenos para transformarlos en una demanda. Que haya un antes y un después, podrá ser posible, siempre que, como dice Eric Laurent, seamos alguien que pueda decir a un sujeto en un momento crucial de su vida algo que permanecerá inolvidable.
Bárbara Gallastegui Amores
Texto elaborado para la mesa redonda organizada por la Antena Clínica y la Asociación de profesionales de la salud mental Comunitaria OME-AEN en el Colegio de Psicólogos de Bizkaia el 3 de junio de 2022 donde Bárbara Gallastegui compartió mesa con Julio González, Frances Vilá y Biotza Goienetxea bajo el título Urgencias en salud mental de jóvenes y adolescentes.
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